Мукозит - заболевание ротовой полости после химиотерапии или имплантации

Мукозит – это токсико-воспалительное заболевание слизистой оболочки ротовой полости и подслизистой ткани.

Чаще всего развивается у онкобольных в связи с проведением химиотерапии или лучевой терапии, а также при некорректной имплантации.

Таким образом, мукозит обычно развивается в результате использования химиотерапии при лечении опухолевых заболеваний (высокими дозами, обычно, лечится лейкоз).

Иногда заболевание развивается после пересадки костного мозга, когда происходит негативная реакция трансплантата против реципиента. Человек страдает от сильной боли, которая препятствует нормальному потреблению пищи и жидкости.

Химиотерапия — основная причина

Побочные эффекты и осложнения, возникающие в результате химиотерапии, исходят из механизма действия цитостатиков. Эти препараты действуют не только на опухолевые клетки, но и на быстро делящиеся клетки здоровой ткани.

Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта является одной из тканей, которая побочным эффектам химиотерапии подвергается очень часто.

Слизистая полости рта, пищевода, кишечника и ануса повреждается цитостатиками. Это приводит к воспалению, болезненному шелушению и

появлению язв.

Мукозит слизистой оболочки рта проявляется через несколько дней после введения цитотоксической химиотерапии и, в зависимости от тяжести, длится около 7-14 дней, иногда дольше.

Во время лечения Эверолимусом заболевание чаще всего проявляется в течение 8 недель; риск развития мукозита через 2 месяца уже становится достаточно минимальным и при соответствующем лечении болезнь исцеляется в течение 2-3 недель.

Химиотерапевтические рискованные препараты

Лекарства, характерные наивысшим риском развития мукозита:

• цитостатики;
• Фторурацил;
• Иринотекан;
• антрациклины;
• Мелфалан;
• Метотрексат;
• Циклофосфамид.

Стадии развития

Стадии развития заболевания в соответствии с критериями ВОЗ:

1. Первая. Дискомфорт или боль в полости рта и эритемы на слизистой оболочке.
2. Вторая. Присутствует дефект, но можно принимать твердую пищу.
3. Третья. Язвы и воспаления позволяют принимать только жидкую пищу или каши.
4. Четвертая. Мукозит не позволяет принимать даже жидкости.

Стадии заболевания в соответствии с NCI-CТC:

1. Первая. Слизистые эритемы, умеренная боль; возможно принимать обычную пищу.
2. Вторая. Слизистые дефекты, умеренная боль позволяет принимать твердую пищу.
3. Третья. Дефекты сливаются в незначительные язвы, кровотечения значительно снижают возможность перорального приема, включая жидкости.
4. Четвертая. Тканевый некроз, спонтанные кровотечения, угрожающие жизни симптомы, отсутствие возможности принимать даже жидкости.

Клиническая картина

Наиболее часто поражается язык, щёчная и губная слизистая оболочка. На первой стадии заболевания может наблюдаться рыхлость слизистых оболочек, которые имеют тенденцию иметь слегка выцветший оттенок.

На щеках или вдоль края языка можно увидеть оттиски, вызванные следами зубов (scalloping). Другие проявления включают эритему; при более тяжелых повреждениях возникают большие дефекты, обычно, покрытые беловатым или желтоватым покрытием, которое в течение следующих нескольких дней постепенно от краев заживает.

В случае сильного поражения возможно кровотечение язв. Тканевый некроз может развиться после лучевой терапии, при химиотерапии такие случаи минимальны. Дефекты после лечения Эверолимусом имеют, как правило, афтозный характер, с диаметром 5-10 мм или более, они могут сливаться, имеют бледный центр и красноватый ободок.

Поражение слизистой оболочки вызывает боль и дискомфорт, может потребоваться введение опиатов и ограничение перорального приема пищи. Состояние сопровождается нарушением восприятия вкуса, слюна становится вязкой, уменьшается ее производство и развивается сухость во рту.

Диагностические критерии

Диагностика мукозита проводится при помощи 2 методов:

1. Компьютерная томография (КТ–обследование), которая является передовым методом визуализации и использует просвечивание человеческого тела с помощью рентгеновских лучей для создания диагностической картины. Изображение передается на многоуровневый дисплей, который позволяет оценить изменения во внутренних органах.
2. Отоскопия – метод исследования внешней части уха и барабанной перепонки (она может быть определена, как волокнистая мембрана, отделяющая наружное ухо от среднего).

Комплекс медицинской помощи

Лечение мукозита подразумевает комплексный подход.

Лечебные растворы и гели

Успокаивающий эффект может обеспечить полоскание холодной водой (в идеале использовать воду в бутылках, кипяченную или дистилированную), физиологическими растворами, препаратами с экстрактами шалфея и др.

Для пациентов с умеренной лучевой терапией головы и шеи также рекомендуются лечебные растворы. Для лечения пациентов с развившимся мукозитом после химиотерапии может быть использован препарат Бензидамин, который обладает противовоспалительным и обезболивающим действием.

Локальные кортикостероиды

Растворы или гели, содержащие Дексаметазон, вводятся отдельно или в комбинации с местным анестетиком; такое сочетание рекомендуется для ингибирования боли и заживления афтозных дефектов. Идеальным является местное применение этих препаратов с помощью тампона, который укладывается непосредственно на пораженное место.

Терапия анальгетиками

Кроме вышеуказанных растворов и гелей симптоматику могут облегчить пастилки, содержащие Бензокаин или противомикробный препарат Хлоргексидин.

Растворы, пастилки или спреи с Бензидамином наряду с обеспечением облегчения боли у некоторых пациентов могут вызвать жжение, особенно, при одновременном приеме препаратов, содержащих этанол.

Другим вариантом локального купирования боли являются растворы, содержащие местные анестетики, такие, как Лидокаин или Тримекаин.

Отдельным пунктом является стоматологическая помощь пациентам после трансплантации костного мозга. Для полоскания требуются большие объемы физиологического раствора (до 3-х литров в день), а также сочетание местного лечения.

Пациенты с мукозитом, обычно, требуют интенсивного лечения опиоидными анальгетиками. Тяжелые случаи мукозита могут ухудшить течение посттрансплантационного курса и приводят к задержке возобновления перорального приема пищи, а также повышают риск развития других инфекций.

Тщательный стоматологический уход значительно снижает риск развития тяжелого мукозита.

Особенности питания

Необходима коррекция питания. Диета исключает потребление продуктов, раздражающих кишечную слизистую оболочку. К ним относятся:

• помидоры;
• соленые огурцы (все соления, в общем);
• острые блюда;
• кислая пища;
• продукты без термической обработки (сырые);
• грубая пища;
• чеснок, сырой лук.

Потреблять рекомендуется мягкую пищу, желательно пюреобразную.

Гигиена ротовой полости

Для чистки зубов следует использовать мягкую зубную щетку, а зубные протезы лучше временно не носить.

Рекомендуется проводить регулярные полоскания ротовой полости растворами, которые увлажняют и мягко очищают слизистые.

Температура жидкости и частота полосканий индивидуальна.

В случае ослабления иммунитета незначительные язвочки имеют тенденцию к увеличению (как качественно, так и количественно). Если присоединится инфекция, это приводит к риску токсичного эффекта, крайне негативно влияющего на состояние здоровья человека, вплоть до опасности для жизни.

Превентивные меры

Профилактические меры можно сгруппировать в 2 пункта:

1. Обучение пациентов. С учетом характера лечения рака человек должен быть информирован о риске развития мукозита, потенциальных осложнениях и возможных действиях при них, о необходимости поддержания здоровой гигиены полости рта и соответствующих диетических корректировках таким образом, чтобы избежать повреждения и раздражения слизистых оболочек механически, физически или химически путем потребления твердой, острой, очень соленой, кислой и горячей пищи.
2. Стоматологическая подготовка. Пациентам до начала химиотерапии рекомендуется осмотр у стоматолога, излечение дефектных зубов, удаление острых краев зубов/протезов и зубного камня. Целесообразна консультация и помощь стоматолога-гигиениста. Перед плановой интенсивной химиотерапией всегда необходимо обеспечить качественное обследование полости рта и, при необходимости, провести полный курс лечения, включая лечение инфекционных очагов.

Мукозит слизистой оболочки полости рта является одной из наиболее распространенных проблем, поражающих пациентов, проходящих лечение рака. Это область, в которой сочетается гигиеническая и медицинская помощь.

Частью подхода к человеку, страдающему от рака, является обеспечение всех доступных вариантов эффективной профилактики и лечения сопутствующих нарушений.